אני מצהיר/ כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס וכן שאינני משתעל/ת ואין לי קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני).